AL COMUNE DI SAN QUIRICO D’ORCIA
Piazza Chigi , 2 
53027 San Quirico d’Orcia 

OGGETTO 

		IMPORTO APPALTO       IN     L.	

  DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto 							

	

Nato a								Prov.	. 	       il  

In qualità di 									
(carica sociale ) 

dell’Impresa										
(nome Società) 									

			
con sede legale in Via/Piazza 							        n. 

									

Città										Prov. 	

Telefono				Fax 				E mail  

Codice fiscale						P. IVA						

C H I E D E
di essere ammesso alla gara e
a)	dichiara di avere esaminato gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto nonché di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori e della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
b)	si impegna ad eseguire i lavori nei modi e nei termini stabiliti dal capitolato speciale d’appalto;
c)	dichiara che l’offerta presentata tiene conto degli oneri previsti per i piani di sicurezza;
d)	dichiara che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi dell’art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68;
e)	

dichiara di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D.Lgs.626/94;
f)	dichiara che il/i direttore/i tecnico/i è/sono: 

g)	dichiara l’inesistenza delle situazioni indicate al comma 1 lettere a), d), e), f), g) e h) dell’art. 75 del DPR 554/99 così come modificato dal DPR 412/2000; 

D I C H I A R A   I N O L T R E 
1) di possedere l’ attestazione S.O.A. ai sensi del DPR 34/2000 regolarmente autorizzata, in corso di validità, adeguata alle categorie ed agli importi da appaltare con riferimento: 
alla categoria prevalente  - OG2 -  e/o   alle categorie scorporabili  - OS2 -  OS28  - OS30 -
(Se non in possesso dell’attestazione della S.O.A. richiesta ai sensi del DPR n. 34/2000)
2) di possedere i requisiti di cui all’art.31 del D.P.R.  34/2000 in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 31 .   

Lo scrivente acconsente ai sensi della legge 675/95 al trattamento dei propri dati, anche personali, per le esclusive esigenze concorsuali e per la stipula di eventuale contratto.
Allego congiuntamente alla presente fotocopia non autenticata del mio documento di identità
Data ……………..
Il Legale Rappresentante
………………………….
N.B. per i punti 1) , 2) e 3) è necessario CANCELLARE l’alternativa o alternative  non utilizzata/e  nella dichiarazione.

IN CASO DI A.T.I. LE DICHIARAZIONI DEVONO ESSERE PRODOTTE DA CIASCUN RAPPRESENTANTE LEGALE DI TUTTE LE IMPRESE CHE INTENDONO ASSOCIARSI

AL COMUNE DI SAN QUIRICO D’ORCIA
Piazza Chigi , 2
 53027 San Quirico d’Orcia 

OGGETTO 

                             IMPORTO  APPALTO  IN L.	 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Ai sensi  del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto 							

	

Nato a								Prov.	. 	       il  

In qualità di 									
(carica sociale ) 

dell’Impresa										
(nome Società) 									

D I C H I A R A

che nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando non è stata sostituita la figura del titolare, del socio, dell’amministratore munito dei poteri di rappresentanza né del direttore tecnico. 
Data ……………..

Il Legale Rappresentante

………………………….

AL COMUNE DI SAN QUIRICO D’ORCIA

Piazza Chigi , 2 
 53027 San Quirico d’Orcia 

OGGETTO 

                                   IMPORTO   APPALTO      IN  L.	 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto 							

	

Nato a								Prov.	. 	       il  

In qualità di 									
(carica sociale ) 

dell’Impresa										
(nome Società) 									

D I C H I A R A

Che  nel  triennio  antecedente la data  di pubblicazione del  bando  è intervenuta la sostituzione di                                                              e   ,che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale.
Data ……………..
Il Legale Rappresentante

………………………….

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Piazza Chigi , 2 
 53027 San Quirico d’Orcia

OGGETTO 

 		IMPORTO APPALTO  IN L.	 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

Il sottoscritto 							

	

Nato a								Prov.	. 	       il  

In qualità di 									
(carica sociale ) 

dell’Impresa										
(nome Società) 									

D I C H I A R A

Che  nel  triennio  antecedente la data  di pubblicazione del  bando è intervenuta  la sostituzione di                                                                                  e che nei suoi/loro confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato oppure di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del CPP per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e che sono stati adottati atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.
Data ……………..
Il Legale Rappresentante

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